Le coroner de Victoria a statué que la mort n’était pas évitable et n’a fait aucune recommandation. Scope a déclaré que son examen n’avait pas non plus identifié de défaillances systémiques.
Augmentation des décès par étouffement dans les établissements de soins
La mort de John n’était pas isolée. Les décès liés à l’étouffement ont plus que doublé dans les secteurs des soins aux personnes âgées et des personnes handicapées de Victoria l’année dernière, incitant l’organisme de surveillance de la santé de l’État, Safer Care Victoria, à émettre une alerte urgente en septembre.
Il a averti que l’étouffement était devenu un « risque émergent en matière de qualité et de sécurité ». John’s faisait partie des décès par étouffement qui faisaient partie de cette analyse.
L’alerte faisait suite à un avertissement national similaire de l’organisme fédéral de surveillance des soins aux personnes âgées en juin dernier.
En 2023, 17 décès par étouffement ont été signalés au coroner de Victoria. L’année dernière, ce nombre est passé à 38, selon le ministère de la Santé.
Les décès sont survenus dans des établissements publics et privés – dans des salles à manger, des maisons partagées et même dans les services d’urgence des hôpitaux. Les risques courants, identifiés dans le rapport Safer Care Victoria, comprenaient les résidents recevant des aliments ou des boissons incompatibles avec les plans de soins, les membres de la famille fournissant sans le savoir des repas dangereux, les médicaments interférant avec la déglutition et les patients mangeant sans surveillance ou mal assis.
L’alerte décrivait l’étouffement mortel non pas comme une série d’accidents anormaux, mais comme prévisible – le résultat d’un personnel peu sollicité et de plans de soins mal suivis. Il a averti que les foyers doivent établir des « processus systématiques d’examen des incidents » après tout événement d’étouffement ou quasi-accident.
Bien que la flambée des décès ait déclenché le nouvel avertissement à Victoria, il n’existe aucune statistique disponible à l’échelle nationale. Un examen des dossiers coronariens de l’Université de technologie de Sydney à l’échelle nationale montre que l’étouffement est une cause persistante et évitable de décès dans les établissements de soins depuis des années.
En janvier, un prestataire du NDIS a été frappé de la plus lourde sanction du genre pour la mort d’un homme handicapé intellectuel qui s’était étouffé avec un sandwich au salami grillé et au fromage.
Une crise connue et de longue durée
Le professeur Bronwyn Hemsley est responsable du département d’orthophonie à l’Université de technologie de Sydney. Elle a passé deux décennies à étudier les troubles de la déglutition, connus sous le nom de dysphagie, chez les personnes handicapées prises en charge. Les derniers avertissements, a-t-elle déclaré, ne sont que trop familiers et devraient servir de catalyseur pour un changement immédiat.
Les mêmes échecs se répètent année après année, a déclaré Hemsley. « À chaque vague, les gens recommandent des mesures similaires pour résoudre le problème. Sans s’attaquer aux problèmes systémiques, ces décès prématurés continuent d’augmenter. »
Le roulement élevé du personnel aggrave le danger, beaucoup trouvant les horaires de repas difficiles à suivre, a déclaré Hemsley. Dans certains foyers, le personnel s’appuie sur des dossiers de soins volumineux que peu de gens ont le temps de lire. Hemsley a déclaré que le système devait être simplifié. « Un nouveau membre du personnel ne lira jamais un gros dossier avant le déjeuner », a-t-elle déclaré. « Les soignants ont besoin d’un soutien en temps réel pour s’assurer que les gens disposent de suffisamment de temps et d’aide pour manger en toute sécurité. »
Hemsley a déclaré que les longs retards dans les évaluations d’orthophonie et le manque de stratégies de prévention structurées compromettaient également la sécurité. « Si vous allez à l’hôpital suite à un accident vasculaire cérébral, vous verrez un orthophoniste dans les 24 heures », a-t-elle déclaré. « Certaines personnes soignées attendent des semaines ou des mois, tout en risquant de s’étouffer. »
« La peur, l’effroi est avec moi tout le temps »
Pour certains, le risque d’étouffement fait partie intégrante de la vie. Meredith Allan connaît cette peur. L’ancienne membre du conseil d’administration de l’Agence nationale d’assurance invalidité a développé une dysphagie après qu’une neurochirurgie en 1970 l’a laissée avec une lésion cérébrale acquise. Et en 2021, une intervention chirurgicale pour réparer une vertèbre fracturée a rendu l’alimentation plus difficile.
Meredith Allan au village de retraite où elle vit. Allan souffre de dysphagie sévère et prend certains de ses repas via une sonde d’alimentation.Crédit: Simon Schluter
« Ma déglutition était bloquée », a déclaré Allan, dont l’état est passé d’une dysphagie modérée à sévère. Dans les jours qui ont suivi l’opération, il a fallu à Allan 14 hirondelles pour boire une cuillère à café d’eau.
Les médecins n’ont donné que peu d’explications. L’un d’eux lui a dit sans ambages qu’elle aurait éventuellement eu besoin d’une sonde d’alimentation.
Désormais, Allan mange du porridge et de la soupe par voie orale, mais reçoit son repas du soir via une sonde d’alimentation – une réalité qu’elle déteste mais qu’elle a intégrée dans sa vie.
Au fil des ans, elle s’est étouffée à plusieurs reprises – avec une pomme de terre rôtie, une banane, un petit morceau de viande. « La peur, l’effroi est avec moi tout le temps. C’est une existence fragile. »
Les régulateurs affirment que les risques sont connus – et évitables
Les nouvelles normes en matière de soins aux personnes âgées introduites le 1er novembre incluent des règles alimentaires strictes, que le gouvernement fédéral envisage d’aller au-delà des « repas fournis » vers « des repas qui soutiennent la dignité, la nutrition, la santé et les préférences individuelles ».
L’organisme de surveillance du secteur reconnaît que l’étouffement reste l’un des risques les plus sous-estimés du secteur. Le Dr Mandy Callary, conseillère clinique en chef de la Commission pour la qualité et la sécurité des soins aux personnes âgées, a déclaré que les difficultés de déglutition « restent des risques cliniques importants pour les personnes âgées en soins pour personnes âgées et peuvent entraîner des dommages graves, voire la mort, si elles ne sont pas identifiées et gérées de manière appropriée ».
Le ministre des Soins aux personnes âgées, Sam Rae, a déclaré que le gouvernement avait renforcé les normes et augmenté le financement de la Commission sur la qualité et la sécurité des soins aux personnes âgées pour les faire respecter.
Un repas à texture modifiée produit par The Pure Food Co. Les repas enrichis en nutriments sont conçus pour être plus sûrs à manger et pour soutenir la santé, la force et la dignité des personnes ayant des difficultés à avaler. Crédit: La société Pure Food
Un porte-parole de la ministre victorienne du vieillissement, Ingrid Stitt, a déclaré que Safer Care Victoria avait émis des alertes « pour garantir que les risques émergents soient identifiés rapidement et que des mesures soient prises ».
Nourrir les personnes vulnérables, en toute sécurité
Alors que les régulateurs s’efforcent de prévenir, certaines entreprises tentent de rendre possible une alimentation plus sûre.
Parmi eux se trouve The Pure Food Co, qui fournit des repas à texture modifiée à plus de 500 maisons de retraite à travers l’Australie. Le co-directeur général Sam Bridgewater a déclaré que la mission était personnelle : son beau-père, qui a développé un cancer de la mâchoire il y a 13 ans, avait du mal à trouver des aliments sûrs et nutritifs.
« Il ne pouvait pas consommer la nutrition dont il avait besoin ou la nourriture qu’il voulait », a déclaré Bridgewater. « Il est venu dans de petites bouteilles de lait aromatisé à la fraise. »
Environ 20 à 30 pour cent des résidents des maisons de retraite ont besoin de repas à texture modifiée, mais les résultats sont variables lorsque les foyers tentent de mélanger et d’adapter eux-mêmes les aliments.
Son entreprise produit des plats en purée – agneau rôti, poulet parmigiana – qui cherchent à avoir une apparence et un goût proches de l’original et sont enrichis pour améliorer la nutrition.
« Une texture absolument sûre est essentielle pour atténuer les risques d’étouffement », a déclaré Bridgewater. « Vous ne pouvez pas améliorer la nutrition si quelqu’un ne survit pas au repas. »