Les deux fois, la poussée du jet a balayé les zones où des travailleurs et des équipements étaient présents.
« Aucun équipage de conduite n’a identifié que la piste était considérablement raccourcie, malgré le NOTAM correspondant fourni dans leurs dossiers d’exposés en vol », a déclaré le commissaire en chef de l’ATSB, Angus Mitchell.
Les avions commerciaux utilisent régulièrement ce que l’on appelle le « décollage à poussée réduite », qui tire parti de la longueur de la piste pour consommer moins de carburant, augmentant ainsi l’efficacité et réduisant l’usure de l’avion.
Le premier événement impliquant Malaysia Airlines s’est produit le 7 septembre 2023. Le second s’est produit le 18 septembre 2023, avec la compagnie vietnamienne Bamboo Airways. Les travaux de la piste se sont déroulés de 22h30 du soir à 4h30 du matin.
L’enquête de l’ATSB a révélé qu’aucun des deux membres d’équipage de conduite n’était au courant de la longueur réduite de la piste, même si cela était détaillé dans les avis fournis aux pilotes avant le vol.
L’équipage de Malaysia Airlines n’a pas confirmé avoir reçu les informations ATIS (Automatic Terminal Information Service) sur la piste, tandis que l’équipage de Bamboo Airways avait reçu une version antérieure de la mise à jour sur la piste.
Bien que les régulateurs de vol des deux compagnies aériennes aient pris en compte la longueur réduite de la piste dans leurs calculs, ils n’ont pas mis en évidence la piste raccourcie auprès des équipages de conduite pour qu’ils la saisissent dans les ordinateurs de gestion de vol de l’avion, a déclaré Mitchell.
« Les deux équipages de conduite ont supposé que la longueur totale de la piste était disponible dans leurs calculs de performances et que leurs décollages respectifs ont été effectués avec moins de poussée que ce qui était nécessaire pour la piste réduite. »
L’enquête de l’ATSB a révélé que les « contrôles des risques » en place à l’époque pour prévenir de tels événements étaient de « nature procédurale ».
Bien que les pilotes soient responsables de l’examen et de la compréhension de toutes les informations pertinentes lors de la préparation d’un vol, « ces incidents et les précédents montrent que ce processus est sensible à l’erreur humaine ».
« Compte tenu des conséquences potentiellement catastrophiques d’un avion chargé et entièrement ravitaillé heurtant un chantier au décollage, des couches défensives supplémentaires sont nécessaires », a déclaré Mitchell.
En conséquence, Airservices Australia, en consultation avec l’Autorité de la sécurité de l’aviation civile, propose des modifications aux procédures de contrôle du trafic aérien concernant la manière dont les informations essentielles sur les liaisons avec les pistes sont communiquées.
Immédiatement après le premier événement, l’aéroport de Melbourne a interrogé Malaysia Airlines, puis a publié une alerte de sécurité à l’intention de toutes les compagnies aériennes.